痛风的诊治进展

(血液内科胡庆伟）概述：痛风是嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少而致尿酸盐沉积引起的一种常见病；除中枢神经系统外，任何组织中都可有尿酸盐存在。痛风见于世界各地、各民族，该病的发生与经济发展、生活方式和饮食结构密切相关；95%为男性，5%女性在绝经期后发病；高尿酸血症是痛风发病重要的生化基础；约5%～18.8%的高尿酸血症患者最终发展为痛风；无症状高尿酸血症≠痛风。

发病机制：尿酸盐从超饱和细胞外液沉积于组织或器官，引发复发性急性关节炎，器官、组织中破坏性结晶聚集，，尿酸性泌尿系结石，痛风性肾病。

诊断要点：临床表现，血尿酸水平，查找尿酸盐结晶，影像学检查。

痛风急性发作诱因：饮酒 、 出血、 高嘌呤食 、   急性病（感染）、创伤 、 药物  手术（术后2-5天）、   放疗。

急性痛风性关节炎表现：突发于夜或晨；初发单关节（85%）；初发跖趾关节＞50%；趾受累＞90%；红肿热剧痛；关节外周红肿；3-10天自发缓解；复发性。

痛风受累关节：下肢＞上肢；膝；拇指MTPJ；腕；足背                指；踝 ； 肘；足跟。

痛风实验室发现：

• 滑液尿酸结晶+

• 滑液白细胞升高，培养（-）

• 血尿酸正常或升高

• ESR,WBC,PLT   

• X线早期阴性，晚期呈破坏性。

临床诊断标准 —— 美国风湿病学会急性痛风的分类标准：

1.急性关节炎发作一次以上，在1天内炎症即达到高峰

2.急性关节炎局限于个别关节。

3 单侧跗骨关节炎急性发作

4.有痛风石

5.高尿酸血症

6.非对称性关节肿痛

7.发作可自行停止

 凡具备上述条件三条以上，并可除外继发性痛风者可确诊

痛风性关节炎分期：

• 无症状性高尿酸血症

• 急性痛风性关节炎

• 间歇期痛风

• 慢性痛风石痛风

痛风的治疗 ： 

目 的

• 迅速控制痛风性关节炎的急性发作

• 预防急性关节炎复发

• 纠正高尿酸血症，以预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害

• 手术切除痛风石，对毁损关节进行矫形手术，以提高生活质量

• 一般治疗：

• 低嘌呤饮食：每日嘌呤限制在100～150mg以下

• 多饮水：保持每天饮水量＞2000ml 

• 碱化尿液：pH 6.5～6.9常用的碱性药物为碳酸氢钠 1～2 g  tid

• 急性期休息：卧床、抬高患肢、避免负重

• 避免外伤、受凉、劳累

• 避免使用影响尿酸排泄的药物

• 减轻体重和低蛋白饮食：提高机体对胰岛素的敏感性，有利于尿酸的排泄

• 禁酒

• 相关疾病的治疗

急性痛风性关节炎的治疗：

1.秋水仙碱：可抑制炎性细胞趋化，对控制炎症、止痛有特效，对症状出现在24h内的急性发作效果较好，故应及早应用。 口服给药 0.5mg  一天三次。 

2. NSAIDs 为首选 抗炎止痛解热，越早用越好， 头1-2天药量可加倍，足量用药，同类药疗效相当， 疗效迅速， 用法简便，  疗程一周左右 。      

常用NSAIDs：吲哚美辛 萘普生布洛芬 双氯芬酸  萘丁美酮  舒林酸     依托考昔等    

３．糖皮质激素：不首选，不主张全身治疗，关节腔局部用药，对其他治疗无效者可试用。泼尼松 ２０～３０mg／d，３～４d 后逐渐减量停服。  

• 禁用降尿酸药物

  原因：降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应。

• 间歇期和慢性期的治疗：控制血尿酸在正常水平：控制血尿酸＜ 357 umol/L，能有效防止痛风的发生及复发； 血尿酸维持在＜297.5 umol/L，痛风石能逐渐被吸收，可预防关节破坏及肾损害。

治疗时机：急性血尿酸产生过多，血尿酸＞12mg∕dl，尿尿酸＞1100mg∕24h。

降尿酸治疗指征：

痛风急性发作反复发生

• 痛风石

• 尿酸性肾结石、尿酸性肾病

• 广泛痛风石沉积

• 受累关节出现放射学改变

降尿酸药物   

• 促尿酸排泄药物

   适应症： 肾功能正常或轻度异常

            无尿路结石及尿酸盐肾病

            注：用药期间应服碱性药物

            丙磺舒  0.25 ～2.0g/d    

            苯磺唑酮  50 ～ 600mg/d     

            苯溴马隆  50 ～ 100mg/d

   禁忌症及注意事项

      不宜用于严重肾功能损害患者（肾小球滤过率＜20ml/min）；

      治疗期间每日饮用液体量不少于1500～2000ml；

      治疗期间如有痛风发作，可将药量减半或停用；

      妊娠期妇女应慎用。

• 抑制尿酸生成药

   适应症：尿酸产生过多型高尿酸血症；

           不宜使用促尿酸排泄药物者；

           肾功能受损仍可应用，但需减量；

     别嘌呤醇  0.1～0.3g/d(从小量开始)

  非布索坦（Febuxostat)

   非嘌呤选择性黄嘌呤氧化酶（XO）抑制剂

  疗效及不良反应与别嘌醇相似，抑制尿酸生成强度更高

   剂量：80mg或120mg/日

   禁忌：肝功能不全者禁用

并发症与伴发病的治疗：

•  并发症：酸肾病  肾结石   急性肾梗塞  尿毒症

•  伴发病：高脂血症  高血压  冠心病  脑梗塞  糖尿病

其它治疗：

雌激素；奥昔嘌醇；抗肿瘤坏死因子；氯沙坦；非诺贝特和阿托伐他汀；

• 氨氯地

• 欧洲风湿病学会联合会推荐的痛风治疗方案：

• 痛风的理想治疗：药物治疗 + 非药物治疗 

• 联合药物和非药物治疗较单独药物治疗更为合理

• 非药物治疗(如减轻体重和低嘌呤饮食)副作用小且费用低，因此在痛风长期治疗过程中，建议非药物治疗联合药物治疗或单独进行

• 无症状的高尿酸血症并不等于痛风，建议调整生活方式和治疗相关疾病

• 酒精(尤其是啤酒)是痛风的独立危险因素，因此要限制酒精的摄入；

• 一线药物为秋水仙碱和/或NSAIDs， NSAIDs是易于接受的选择；

• 秋水仙碱可致不良反应，可使用小剂量（0.5mg tid）； 

• 关节穿刺和注射长效类固醇的疗法对急性痛风发作安全有效；

• 对复发性关节炎、痛风石或有影像学改变的患者使用降尿酸药；

• 降尿酸治疗的目标为控制血尿酸水平在其饱和点以下（＜360umol/L）；

• 别嘌呤醇起始剂量宜低（如100mg/d），可每2 ～4周增加100mg；

• 苯溴马隆可用于轻到中度肾功能的痛风患者

• 痛风发作时尽可能终止利尿剂的使用，对于高血压和高脂血症患者，应分别考虑应用氯沙坦和非诺贝特。