类风湿关节炎诊疗指南

类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA) 是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症、增生，形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。
［临床表现］
1、 症状和体征：受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，晨僵常长达1小时以上 。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮孔花样表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。除关节症状外，还可出现关节外或内脏损害，如类风湿结节，心、肺、肾、周围神经及眼等病变。
2、 实验检查
多数活动期患者有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常， 60%—80%患者有高水平类风湿因子（RF），但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。其他如抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等有较高的诊断特异性，但敏感性仅在30%左右。
3、X线检查：包括双腕关节和手及（或）双足X线片，以及其他受累关节的X线。根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期。

诊断要点］
1、诊断标准
典型的病例按1987年美国风湿病学学会分类标准。表2 1987年美国风湿病学学会（ARA）类风湿关节炎分类标准 
1.晨僵 关节及其周围僵硬感至少持续1小时（病程≥6周）
2.3个或3个区域以上关节部位的关节炎 医生观察到下列14个区域（左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及3个，且同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起) (病程≥6周)
3.手关节炎 腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀 (病程≥6周)
4.对称性关节炎 两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称) (病程≥6周)
5.类风湿结节 医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节 
6.类风湿因子阳性 任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小于5％
7.放射学改变 在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙
以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎

2、活动性判断
判断类风湿关节炎活动性的项目包括疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的数目、关节功能受限制程度，以及急性炎症指标（如血沉、Ｃ反应蛋白和血小板）等。
3、缓解标准
类风湿关节炎临床缓解标准有 ① 晨僵时间低于15分钟 ② 无疲劳感 ③ 无关节痛 ④ 活动时无关节痛或关节无压痛 ⑤无 关节或腱鞘肿胀 ⑥ 血沉（魏氏法）女性小于30mm／小时，男性小于20mm／小时。
符合五条或五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解；有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热，则不能认为缓解。
4、鉴别诊断（1）骨关节炎 该病为退行性骨关节病，发病年龄多在40岁以上，主要累及膝、脊柱等负重关节。骨关节炎通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。
（2）痛风 慢性痛风性关节炎有时与类风湿关节炎相似，痛风性关节炎多见于中老年男性，常呈反复发作，好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节，急性发作时通常血尿酸水平增高，慢性痛风性关节炎可在关节和耳廓等部位出现痛风石。
[治疗方案]
目前，类风湿关节炎的治疗包括药物治疗、外科治疗和心理康复治疗等。
1、 药物治疗：治疗类风湿关节炎的常用药物分为四大类，即非甾类抗炎药（NSAIDs）、改善病情的抗风湿药（DMARDs）、糖皮质激素和植物药。
⑴ NSAIDs 通过抑制环氧化合酶活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。如胃肠道不良反应：肾脏不良反应：还可引起外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝功损害等， ---------------------------------------------------------------------⑵ DMARDs：发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药。它虽不具备即刻止痛和抗炎作用，但有改善和延缓病情进展的作用。一般首选甲氨蝶呤，并将它作为联合治疗的基本药物。常用于类风湿关节炎的DMARDs见药物：甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹、硫唑嘌呤、青霉胺硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺。---------------------------------------------------------------------⑶ 糖皮质激素 
能迅速减轻关节疼痛、肿胀，在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而调整。激素治疗类风湿关节炎的原则是：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松。
关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过3次。过多的关节腔穿刺除了并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎。
⑷ 植物药制剂 
① 雷公藤：② 青藤碱：③ 白芍总甙：

类风湿关节炎患者经过内科积极正规或药物治疗，病情仍不能控制，为防止关节的破坏，纠正畸形，改善生活质量可考虑手术治疗。

3、心理和康复治疗

4、其他治疗：
生物制剂如抗TNF-α、干细胞移植等新疗法已开始用于类风湿关节炎的治疗，
关于改善病情的抗风湿药物：

        治疗类风湿关节炎的15项建议               
             （欧洲抗风湿病联盟   2010）

l、RA一经诊断。应尽早使用传统DMARDs。

        2、治疗目标是尽早达到缓解或低疾病活动度，每l～3个月         随访1次，并进行治疗方案调整。

        3、甲氨蝶呤(MTX)是活动性RA首选药物之一。

        4、如MTX禁忌或不能耐受时，可换用柳氮磺吡啶、来氟米特、注射金制剂等。

        5、未使用过DMARDs的患者，不管是否使用过激素，可考虑DMARDs单药治疗(有预后不良因素的患者应考虑DMARDs联合治疗——译者注)。

        6、对于DMARDs单药或联合治疗的患者，必要时可短期使用小到中等剂量激素，但要尽早、尽快减药。

7、首选传统DMARDs治疗失败后，如患者存在预后不良因素可考虑加用生物DMARDs，如患者无预后不良因素可换用其他传统DMARDs。

        8、患者对MTX或其他传统DMARDs效果差时，在合用或未合用激素的情况下。可考虑MTX联合生物DMARDs，目前推荐使用肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂。如阿达木单抗、依那西普、戈利木单抗、英夫利西单抗及赛妥珠单抗（certolizumab）。

        9、首次选用TNF拮抗剂治疗失败的患者，可考虑换用其他TNF拮抗剂，或阿巴西普、利妥昔单抗及tocilizumab等生物制剂。

10、难治性RA或对生物制剂和传统DMARDs有禁忌的患者可选用硫唑嘌呤、环孢素A(特殊情况下亦可选用环磷酰胺)，单用或联合。

        11、所有的RA患者均应考虑是否进行强化治疗，有预后不良因素的患者在强化治疗中受益最大。

        12、如患者病情持续缓解，可考虑逐渐减药，首先减量或停用激素，当生物制剂与其他传统DMARDs合用时，则应先减少生物制剂用量。

        13、长期持续缓解的患者，医患共同商讨后可谨慎减量传统DMARDs。

        14、未使用过传统DMARDs但存在预后不良因素的患者，可考虑MTX加生物制剂联合治疗。

15、应根据疾病活动度、骨破坏、并发症和安全性等因素调整治疗方案。