为深入贯彻落实省委省政府脱贫攻坚现场推进会和市脱贫攻坚专题会议精神，充分发挥政府职能作用，提高建档立卡贫困人口医疗保障水平，切实解决贫困群众看病就医问题，最大限度避免因病致（返）贫，特制定本方案（本实施方案暂定执行到2020年）。

  一、对象范围

  （一）全市建档立卡贫困人口中未脱贫人员；

  （二）全市建档立卡贫困人口中已脱贫人员，脱贫后在1年巩固提升期内继续享受本实施方案相关政策；

  （三）全市建档立卡贫困人口已脱贫人员，因病返贫并重新纳入建档立卡贫困人口未脱贫范围的可继续享受本实施方案相关政策。

  二、目标任务

  通过财政补贴建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险和商业补充医疗保险，实现建档立卡贫困人口参保率100%；实行“十免四补助”，推进医保支付方式改革，提高医保报销水平；实行门诊特殊救助，切实减轻建档立卡贫困人口医疗费用负担；对在县域内定点医疗机构住院的建档立卡贫困人口，个人医疗费用支出控制在医疗总费用的10%以内；到2020年，确保个人承担合规住院医疗费用比例不超过10%，努力实现贫困患者重大疾病县域内住院个人医疗费用“零支付”，因病致（返）贫问题得到有效解决。

  三、政策措施

  （一）提高医疗保障水平。

  1、医保缴费扶持。

  将建档立卡贫困人口全部纳入基本医疗保险和商业补充医疗保险覆盖范围，其参加城乡居民基本医疗保险第一档和商业补充医疗保险的费用，以及已参加职工医疗保险但未购买职工商业补充保险的费用由各区（县）财政给予全额代缴，所需经费由财政纳入公共预算统筹安排，确保参保率和扶持率均达到100%。各区（县）扶贫部门以最新识别结果（已参加职工医疗保险但未购买职工商业补充保险的须单独标识），向基本医疗保险经办机构和乡镇人民政府提供建档立卡贫困人员花名册，同时向财政部门提供人数数据。各区（县）财政部门按照扶贫部门提供的人数数据，将资金分项拨入同级城乡居民基本医疗保险基金和职工医疗保险基金收入户，由医保经办机构为贫困人口办理参保手续，建立医保关系。民政救助资金不再列支资助建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费支出。

  2、医疗服务减负。

  在县域内定点医疗机构就诊的建档立卡贫困人口患者，实行先诊疗后结算制度，不缴纳住院预付款，住院报销不设起付线。建档立卡贫困人口就诊实行“十免四补助”：免收一般诊疗费、免收院内会诊费、免费开展贫困人口白内障复明手术项目、免费艾滋病抗病毒药物和抗结核一线药物治疗、免费提供基本公共卫生服务、免费提供妇幼健康服务、免费巡回医疗服务、免费药物治疗包虫病患者、免费提供基本医保个人缴费、免费实施贫困孕产妇住院分娩服务；对手术治疗包虫病患者按2.5万元/人给予补助，对0-6岁贫困残疾儿童手术及康复训练和辅具适配按平均3万元／人给予补助,对晚期血吸虫病人按5000元／人/年给予补助，对重症大骨节病贫困患者按700元/人给予对症治疗补助。

  3、支付方式改革。

  逐步扩大门诊特殊疾病管理病种范围，经市、县基本医保经办机构认定后纳入门诊特殊病种补偿范围，结合基金承受能力提高报销比例。将康复综合评定、吞咽功能障碍检查等20种新增康复项目纳入城乡居民基本医疗保险支付范围。在全市扎实推进支付方式改革，将因病致（返）贫的重点疾病作为主攻方向，先期选择疾病负担重、社会影响大、治疗效果确切、诊疗路径清晰的9种大病（儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性心脏房间隔缺损、儿童先天性心脏室间隔缺损、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病）实行病种付费；2017年，实现21种重大疾病全部按病种付费，实施按病种付费后，21种重大疾病基本医保实际报销比例不低于70%；继续执行精神疾病专科病人住院医疗费用按床日付费结算管理。

  4、医疗救助拓展。

  （1）民政医疗救助。将建档立卡贫困人口纳入重特大疾病民政医疗救助范围，对患重特大疾病需要长期门诊治疗，导致自付费用较高的，给予门诊救助。对建卡贫困人口在定点医疗机构发生的住院费用，对经城乡居民医保、大病保险、商业补充保险报销后的个人负担费用，在年度救助限额内给予救助。对于突发重大疾病暂时无法得到家庭支持、导致基本生活陷入困境的患者，加大临时救助力度。

  （2）疾病应急救助。将建档立卡贫困人口全部纳入疾病应急救助基金补助范围，强化疾病应急救助公益作用。贫困人口发生呼吸衰竭、急性脑血管病、颅脑损伤、休克等急危重伤病，在院前急救、急诊科、重症医学科三个阶段的急救医疗费用，由疾病应急救助基金给予救助。

  （3）门诊特殊救助。

  对未纳入城乡居民基本医疗保险特殊疾病门诊管理的建档立卡贫困患者，首先由各区（县）卫生计生部门组织在当地二级及以上定点医疗机构精准诊断，对符合纳入特殊疾病门诊管理病种范围的，全部纳入特殊疾病门诊管理，享受城乡居民基本医疗保险待遇。

  对不符合纳入特殊疾病门诊病种范围，但经二级及以上定点医疗机构诊断确需长期门诊治疗的建档立卡贫困患者，由各乡镇、村汇总并进行公示，报相关资料到各区（县）医保经办机构审核后，统一录入基本医疗保险信息平台。其在县域内定点医疗机构按照临床必需原则发生的、符合政策范围内的门诊医药费用报销比例为70%，按2000元／人/年/病种限额标准给予补助，一名建档立卡贫困人口一年最多报销两个病种。所需经费由各区（县）财政予以解决。

  既纳入特殊疾病门诊又符合门诊特殊救助条件的建档立卡贫困人口可同时享受相关待遇。

  5、住院费用兜底。

  各区（县）按属地管理原则，建立医疗保障脱贫专项基金，基金由新增城乡居民基本医疗保险补助资金和各区（县）财政兜底资金共同构成。按全省统一要求，从2016年新增城乡居民基本医疗保险财政补助40元中，拿出10元钱专项用于医疗保障脱贫工作，对参加基本医疗保险的建档立卡贫困人口，在县域内定点医疗机构住院发生的政策范围内的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、商业补充保险、民政救助和疾病应急救助后剩余部分，由医疗保障脱贫专项基金给予全额兜底，确保个人“零支付”。医疗保障脱贫专项基金缺口由同级财政予以兜底解决。

  对建档立卡贫困人口在县域内定点医疗机构住院发生的、政策范围外且临床必需的药品、诊疗项目和医疗服务设施项目费用，由各区（县）财政按照个人支付不超过10%的标准实施兜底。确需转外地治疗的，按规定办理转诊手续后享受城乡居民基本医疗保险、大病保险、商业补充医疗保险、民政医疗救助待遇，符合疾病应急救助条件的，由疾病应急救助基金给予救助。

  （二）规范医疗服务行为。

  建档立卡贫困人口原则上在县域内定点医疗机构按分级诊疗原则就近治疗，确需转外地治疗的，必须按规定办理转诊手续。医疗机构应严格按照医保报销目录使用药品、诊疗项目和医疗服务设施项目，严格控制大处方、大检查、过度治疗。使用自费药品、诊疗项目和医疗服务设施项目，应遵循临床必需的原则，经相关专业副主任以上职称医师会诊、医院院长签字确认。对建档立卡贫困人口实施过度医疗，导致医疗费用过快上涨的，要严肃追究当地政府、收治医疗机构及签约医生的相关责任。

  （三）实行一站服务保障。

  在县域内定点医疗机构就诊的建档立卡贫困人口患者，实行“一卡一窗一站”式结算。即充分利用基本医疗保险信息平台，确保实现基本医疗保险、大病保险、商业补充医疗保险、应急救助、民政医疗救助、门诊特殊救助、政府财政兜底在一个平台并联审批、即时结算。建档立卡贫困人口就诊患者将其医保证件、身份证、户口本等交由医疗机构代为保管。诊疗结束后，由医疗机构凭相关证明材料与各类经费保障机构直接结算，建档立卡贫困人口就诊患者凭本人社会保障卡，在医疗机构结算窗口只需支付个人应承担部分。

  结算方式为：1.政策范围内住院费用。首先由城乡居民基本医疗保险和大病保险按规定予以报销，然后再由商业补充医疗保险、民政医疗救助、疾病应急救助按规定予以报销、救助，剩余部分由医疗保障脱贫专项基金全额兜底。2.政策范围外的住院费用和门诊特殊救助费用。由医疗机构分别按照住院费用个人支付不超过10%、门诊特殊救助个人支付不超过30%的标准予以垫支，每月汇总后报各区（县）医保经办机构审核，同级财政在5个工作日内足额划拨后由各区（县）医保经办机构及时足额转移支付医疗机构。

  四、工作要求

  （一）强化组织领导。

  各区（县）政府是医疗保障脱贫工作的实施主体、工作主体、责任主体和投入主体，要进一步提高认识，切实增强做好此项工作的紧迫感和责任感，加强领导，落实责任。要构建“政府统筹协调、部门各负其责、乡镇组织实施、群众积极参与”的组织体系，把该项工作纳入重要议事日程和目标管理，成立相应的领导机构并明确办事机构，结合实际制定切实可行的措施，明确目标、责任、任务和进度，统筹实施。

  （二）明确责任分工。

  扶贫部门要严格审核建档立卡贫困人口资格，协助人社和卫生计生行政部门将建档立卡贫困人口分别录入基本医疗保险信息库和基层医疗卫生机构管理信息系统，根据动态管理情况，提供最新识别详实资料，及时将脱贫人员在建档立卡贫困人口数据库予以标识；

财政部门要将医疗保障脱贫资金纳入年初财政预算，及时拨付兜底资金，定期会同相关部门分析资金使用情况，共同研究解决资金使用过程中出现的问题，确保资金安全；

  人社部门要确保各项医疗保障政策落地，及时升级完善医保信息系统，主动协调相关部门对建档立卡贫困人口提供优质、快捷医保服务；

民政部门要整合各项社会救助政策，统筹各种救济力量，对建档立卡贫困人口尤其是因病致（返）贫人员实施精准救助；

卫生计生部门要全面落实基本医疗保障服务，督促医疗机构规范医疗服务行为，履行服务职能，提高医疗服务质量，指导各区（县）及医疗机构完善医疗扶贫公示制度，确保公示覆盖率达到100%；相关部门要加强配合，严厉查处医患双方共同串通骗取医保脱贫资金的行为，涉嫌违法的要依法坚决打击。

  （三）坚持长效管理。

  进一步构建齐抓共管的工作格局，建立健全以资金为基础、以政策为手段、以保障为根本的医疗保障脱贫工作长效管理机制，推动工作持续健康发展，把对建档立卡贫困人口医疗保障脱贫工作纳入规范化、制度化轨道。强化目标考核，加强督导检查，建立定期通报和联席会议制度，解决工作实施过程中存在的问题，确保工作实效性和目标任务的完成。

  五、实施时间

  本实施方案从11月10日起开始执行。

眉山市人力资源和社会保障局办公室        2016年10月21日印发